常见老年护理16项评估表

1

体重下降：过去1年中，意外出现体重下降>10磅（4.5kg）或>5%体重

2

行走时间（4.57m）

身高≤173cm：≥7s身高>173cm：≥6s

身高≤159cm：≥7s身高>159cm：≥6s

3

握力（kg）

BMI≤24.0Kg/m2：≤29BMI24.1～26.0Kg/m2：≤30BMI26.1～28.0Kg/m2：≤30BMI>28.0Kg/m2：≤32

BMI≤23.0Kg/m2：≤17BMI 23.1～26.0Kg/m2：≤17.3BM26.1～29.0Kg/m2：≤18BMI>29.0Kg/m2：≤21

4

体力活动（MLTA）

<383kcal／周（约散步2.5h）

<270kcal／周（约散步2h）

5

疲乏

CES-D的任何一个问题得分2～3分您过去的1周内以下现象发生了几天？（1）我感觉我做每一件事都需要经过努力；（2）我不能向前行走。0分：<1d；1分：1～2d；2分：3～4d；3分：>4d

注：BMI：体质指数；MLTA：明达休闲时间活动问卷；CES-D：流行病学调查用抑郁自评量表；散步60min约消耗150千卡能量。

评分标准：具备表中5条中3条及以上被诊断为衰弱综合征；不足3条为衰弱前期，0条为无衰弱健康老人。

进食用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程

□0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管

□5分：需部分帮助

□10分：可独立进食

洗澡

□0分：在洗澡过程中需他人帮助

□5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程

修饰包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等

□0分：需他人帮助

□5分：可自己独立完成

穿衣包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等

□0分：需极大帮助或完全依赖他人

□5分：需部分帮助

□10分：可独立完成

控制大便

□0分：完全失控

□5分：偶尔失控，或需要他人提示

□10分：可控制大便

控制小便

□0分：完全失控，或留置导尿管

□5 分：偶尔失控，或需要他人提示

□10分：可控制小便

如厕包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程

□0分：需极大帮助或完全依赖他人

□5分：需部分帮助

□10分：可独立完成

床椅转移

□0分：完全依赖他人

□5分：需极大帮助

□10分：需部分帮助

□15分：可独立完成

平地行走

□0分：完全依赖他人

□5分：需极大帮助

□10分：需部分帮助

□15分：可独立在平地上行走超过45米

上下楼梯

□0分：需极大帮助或完全依赖他人

□5分：需部分帮助

□10分：可独立上下楼梯

Barthel指数总分：分注：根据老年患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“√”。

评分标准：重度依赖：总分≤40分，全部需要他人照护中度依赖：总分41～60分，大部分需他人照护轻度依赖：总分61～99分，少部分需他人照护无需依赖：总分100分，无需他人照护

急性发病和病情波动性变化 

与患者基础水平相比，是否有证据表明存在精神状态的急性变化

在1天中，患者的（异常）行为是否存在波动性（症状时有时无或时轻时重）

注意力不集中

患者注意力是否难以集中，如注意力容易被分散或不能跟上正在谈论的话题

思维混乱

患者的思维是否混乱或者不连贯，如谈话主题分散或与谈话内容无关思维不清晰或不合逻辑，或毫无征兆地从一个话题突然转到另一个话题

意识水平的改变

患者当前的意识水平是否存在异常，如过度警觉（对环境刺激过度敏感、易惊吓）、嗜睡（瞌睡、易叫醒）或昏迷（不易叫醒）

评分标准：谵妄诊断为特征1加2和特征3或4阳性=CAM阳性。

姓名

年龄（岁）

性别

身高（m）

体重（Kg）

体质指数（BMI，Kg/m2）

联系电话

初筛

0分

1分

2分

3分

1.BMI

BMI＜19或BMI＞28

19≤BMI＜21或26<BMI≤28

21≤BMI＜23或24<BMI≤26

23≤BMI≤24 

2.近3个月体重变化

减少或增加>3Kg

不知道

1Kg≤减少≤3Kg或1Kg≤增加≤3Kg

0Kg<减少<1Kg或0Kg<增加<1Kg

3.活动能力

卧床

需要依赖工具活动

独立户外活动

－

4.牙齿状况

全口或半口缺

用义齿

正常

－

5. 神经精神疾病

严重认知障碍或抑郁

轻度认知障碍或抑郁

无认知障碍或抑郁

－

6.近三个月有无饮食量变化

严重增加或减少

增加或减少

无变化

－

总分14分，<12分提示有营养不良风险，继续以下评估；≥12分提示无营养不良风险，无需以下评估。

评估

0分

0.5分

1分

2分

7.患慢性病数>3种

是

－

否

－

8.服药时间在一个月以上的药物种类>3种

是

－

否

－

9.是否独居

是

－

否

－

10.睡眠时间

<5h/d

－

≥5h/d

－

11.户外独立活动时间

<1h/d

－

≥1h/d

－

12. 文化程度

小学及以下

－

中学及以上

－

13. 自我感觉经济状况

差

一般

良好

－

14. 进食能力

依靠别人

－

自行进食稍有困难

自行进食

15. 一天餐次

1次

－

2次

3次及以上

评估

0分

0.5分

1分

2分

16.每天摄入奶类：每天摄入豆制品：每天摄入鱼/肉/蛋类食品

0~1项

2项

3项

－

17.每天烹调油摄入量

>25g

－

≤25g

－

18. 是否每天吃蔬菜水果500g及以上

否

－

是

－

19.小腿围

<31cm

－

≥31cm

－

20.腰围

男

>90cm

－

≤90cm

－

女

>80cm

－

≤80cm

－

小腿围（cm）

腰围（cm）

年龄超过70岁总分加1分，即年龄调整增加的分值：0分，年龄<70岁；1分，年龄≥70岁

初筛分数（小计满分14分）：评估分数（小计满分16分）：量表总分（满分30分）：

评分标准：若初筛总分≥12分提示无营养不良风险，无需评估；若初筛总分＜12分提示有营养不良风险，继续评估；若营养不良风险评估总分（初筛+评估）≥24分，表示营养状况良好；若营养不良风险评估总分（初筛+评估）＜24分，当BMI≥24（或男性腰围≥90cm，女性腰围≥80cm）时，提示可能是肥胖/超重型营养不良或有营养不良风险；若营养不良风险评估总分（初筛+评估）17分～24分，表示有营养不良风险；若营养不良风险评估总分（初筛+评估）≤17分，表示有营养不良。

步态异常/假肢

3

多醒

1

行走需要辅助设施

3

失眠

1

行走需要旁人帮助

3

夜游症

1

跌倒史

用药史

有跌倒史

2

新药

1

因跌倒住院

3

心血管药物

1

精神不稳定状态

降压药

1

谵妄

3

镇静、催眠药

1

痴呆

3

戒断治疗

1

兴奋/行为异常

2

糖尿病用药

1

意识恍惚

3

抗癫痫药

1

自控能力

麻醉药

1

大便/小便失禁

1

其他

1

频率增加

1

相关病史

保留导尿

1

精神科疾病

1

感觉障碍

骨质疏松症

1

视觉受损

1

骨折史

1

听觉受损

1

低血压

1

感觉性失语

1

药物/乙醇戒断

1

其他情况

1

缺氧症

1

年龄80岁及以上

3

评分标准：低危：1～2分；中危：3～9分；高危：10分及以上。

1.跌倒史

近三个月内无跌倒史

0

近三个月内有跌倒史

25

2.超过1个医学诊断

没有

0

有

15

3.行走辅助

不需要/完全卧床/有专人扶持

0

拐杖/手杖/助行器

15

依扶家居行走

30

4.静脉输液/置管/使用特殊药物

没有

0

有

20

5.步态

正常/卧床休息/轮椅代步

0

虚弱乏力

10

平衡失调/不平衡

20

6.认知状态

了解自己能力，量力而行

0

高估自己能力/忘记自己受限制/意识障碍/躁动不安/沟通障碍/睡眠障碍

15

评分标准：跌倒低危人群：＜25分；跌倒中危人群：25～45分；跌倒高危人群：＞45分。

1

最近一年内或住院中发生过跌倒

否=1

是=2

2

意识欠清、无定向感、躁动不安（任一项）

否=1

是=2

3

主观视觉不佳，影响日常生活能力

否=1

是=2

4

需上厕所（如尿频、腹泻）

否=1

是=2

5

活动无耐力，只能短暂站立，需协助或使用辅助器才可下床

否=1

是=2

总分：分

评分标准：总分5分，得分大于2分即定义为高危跌倒患者。

感觉（对压力导致的不适感觉的反应能力）

完全受损1分

非常受损2分

轻微受损3分

无受损4分

由于知觉减退或使用镇静剂而对疼痛刺激无反应；或大部分体表对疼痛感觉能力受损。

仅对疼痛有反应，除了呻吟或烦躁外不能表达不适；或身体的1/2由于感觉障碍而限制了感觉疼痛或不适的能力。

对言语指令有反应，但不是总能表达不适；需要翻身或1~2个肢体有感觉障碍，感觉疼痛或不适的能力受限。

对言语指令反应良好，无感觉障碍，感觉或表达疼痛不适的能力不受限。

湿度（皮肤潮湿的程度）

持续潮湿1分

经常潮湿2分

偶尔潮湿3分

很少潮湿4分

皮肤持续暴露在汗液或尿液等引起的潮湿状态中；每次翻身或移动时都能发现潮湿。

皮肤经常但不是始终潮湿，每班需更换床单。

皮肤偶尔潮湿，每天需更换一次床单。

皮肤一般是干爽的，只需常规换床单。

活动（身体的活动程度）

卧床1分

坐位2分

偶尔行走3分

经常行走4分

限制卧床

不能行走或行走严重受限；不能负荷自身重量；必须借助椅子或轮椅。

白天可短距离行走，伴或不伴辅助，大部分时间需卧床或坐轮椅活动。

每天至少可在室外行走 2 次，在室内2小时活动一次。 

移动（改变和控制体位的能力）

完全不自主1分

非常受限2分

轻微受限3分

不受限4分

没有辅助身体或肢体不能够改变位置。

可偶尔轻微改变身体或肢体位置，但不能独立、经常或大幅度改变。

可独立、经常或轻微改变身体或肢体位置。

没有辅助可以经常进行大的身体或肢体位置改变。

营养（日常进食方式）

非常缺乏  1 分

可能缺乏  2 分

充足 3  分

营养丰富  4 分

从未吃过完整的一餐；每餐很少吃完 1/3 的食物；每天吃两餐，且缺少蛋白质（肉或奶制品）摄入；缺少液体摄入；不能进食水或食物；禁食或进食全流或静脉输液 5 天以上。

很少吃完一餐，通常每餐只能吃完 1/2 的食物；蛋白质摄入仅是每日三餐中的肉或奶制品；偶尔进食；或进食少于需要量的流食或管饲。

每餐能吃完大多数食物；每日吃四餐含肉或奶制品食物；偶尔会拒吃一餐，但通常会进食；行管饲或胃肠外营养，能够提供大部分的营养需要。 

吃完每餐食物；从不拒吃任何一餐；通常每日吃四餐或更多次含肉或奶制品的食物；偶尔在两餐之间加餐；不需要额外补充营养。 

摩擦力和剪切力

有问题1分  

潜在的问题2分

无明显问题3分

评分标准：严重危险：≤9分；高度危险：10分～12分；中度危险：13分～14分；轻度危险：15分～18分

一般身体状况

病情严重

病情不稳

病情稳定、营养中等

病情稳定、营养良好

神志

完全无反应

偶尔定向障碍

运动减少、呼叫有应

定向力好

活动度

不能下床

能坐

行走协助

自如、无需辅助

移动度

无法改变

协助活动

稍需扶助

自行走动

失禁

二便均失禁

3~6次/天

1~2次/天

二便自控

评分标准：总分介于5～20分。随着总分分值的降低，发生压疮的危险性也相应增加。

一般BMI=20～24.9高于一般BMI=25～29.9肥胖BMI≥30低于一般BMI：＜20BMI=Wt（Kg）/Ht（m）2

 0 1 2 3

健康薄如纸干燥水肿潮湿颜色异常1期破溃2~4期

01111 2 3

男女14～4950～6465～7475～80≥81 

1212345

A—近期体重下降是        到B否        到C不确定    到C2分       到C

B—体重下降评分0.5～5kg      =15～10kg       =210～15kg      =3＞15kg       =4不确定       =2

C—进食少或食欲差否=0是=1不确定=2

营养评分如果>2，参考营养评估/干预措施

失禁

运动能力

特殊因素

完全控制/导尿小便失禁大便失禁大小便失禁

0123

完全烦躁不安淡漠的受限的卧床轮椅

012345

组织营养状况

神经系统缺陷

恶病质多器官衰竭单器官衰竭（呼吸、肾脏、心脏）外周血管病贫血（HB＜80g/L）吸烟

885 521

糖尿病运动/感觉异常截瘫

4~64~64~6  

大手术或创伤

骨/脊椎手术手术时间＞2h手术时间＞6h

558

药物

细胞毒性药物、长期大剂量服用类固醇、抗生素   最多为4

总分：

评分标准：<10分为无危险，10～14分为轻度危险，15～19为高度危险，≥20分为极高度危险。

压力性损伤分期

1期压力性损伤

皮肤完整，局部出现指压不变白的红斑，在深色皮肤表现可能不同。指压变白的红斑或者感觉、温度或硬度改变可能早于皮肤可视性变化。其中，皮肤颜色变化不包括紫色或栗色改变，它们可能提示深部组织压力性损伤。

2期压力性损伤

部分皮层缺损伴真皮层外露。创基是有活性的、粉色或红色、湿润，也可表现为完整或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织没有外露，也没有肉芽组织、腐肉或焦痂。此期损伤通常是由于局部不良的微环境、骨盆和足跟部位皮肤受到剪切力所致。此期压力性损伤不能用于描述失禁性皮炎，皮肤皱褶处皮炎等潮湿环境相关性皮肤损伤、医用胶黏剂相关性皮肤损伤或皮肤裂伤、烧伤、擦伤等创伤性创面。

3期压力性损伤

皮肤全层缺损，脂肪组织外露，通常可见肉芽组织或创缘内卷，局部也可有腐肉和( 或) 焦痂。组织损伤的深度因解剖部位而异，脂肪组织丰富的部位可能创面会更深。可能会出现潜行腔隙和窦道，没有筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和( 或) 骨的外露。如果腐肉或焦痂掩盖了组织缺损程度，就是不可分期的压力性损伤。

4期压力性损伤

全层皮肤和组织缺损形成的溃疡，伴有可见或可触及的筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨外露，局部也可有腐肉和( 或) 焦痂。通常伴有创缘内卷、潜行腔隙和( 或) 窦道。溃疡深度因解剖部位而异。如果腐肉或焦痂掩盖了组织缺损程度，就是不可分期的压力性损伤。

不可分期的压力性损伤

虽然有全层皮肤和组织缺损，但是由于局部有腐肉和( 或) 焦痂覆盖，缺损程度难以确定，如果去除了腐肉和( 或) 焦痂，就能明确是 3 期或是 4  期压力性损伤。足跟或缺血肢体的稳定焦痂( 干燥、黏附紧密、完整、无红斑或波动感) 不应该软化或去除。

深部组织损伤的压力性损伤

皮肤完整或不完整，局部呈现持续指压不变白的深红色、栗色、紫色，或表皮分离后可见黑色创基或充血的水疱。疼痛和温度改变往往早于皮肤颜色变化。深色皮肤的颜色改变可能会有所不同。此种损伤是由于骨骼-肌肉交界面受到强烈和( 或) 持续的压力和剪切力所致，其可迅速进展并暴露组织损伤的实际程度，也可能溶解吸收而不出现组织缺损。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层组织，那么就是皮肤全层的压力性损伤( 不可分期、3 期或 4 期) 。此种损伤不能用于描述血管性、创伤性、神经性或皮肤病相关性的创面。

医疗器械相关性压力性损伤

由于使用了诊断或治疗的相关器械所致，其外观表现和医疗器械的样式或形状相符合。此种损伤应该使用上述分期系统进行分类。

粘膜压力性损伤

由于使用医疗器械所致的局部黏膜部位的损伤。由于损伤部位的解剖特点，这些溃疡不能进行分期。

1.您对生活基本上满意吗？

2.您是否已放弃了许多活动与兴趣？

3.您是否觉得生活空虚？

4.您是否常感到厌烦？

5.您是否大部分时间精力充沛？

6.您是否害怕会有不幸的事落到您头上？

7.您是否大部分时间感到幸福？

8.您是否常感到孤立无援？

9.您是否希望呆在家里而不愿去做些新鲜事？

10.您是否觉得记忆力比以前差？

11.您是否觉得像现在这样活着毫无意义？

12.你觉得生活充满活力吗？

13.您是否觉得您的处境已毫无希望？

14.您是否觉得大多数人比您强得多？

15.您是否感到自己没什么价值？

评分标准：<5分为正常，5～9分为有抑郁倾向，≥10分为抑郁。

0级

有发生足溃疡的危险因素，但目前无溃疡

1级

足部表浅溃疡，无感染征象，突出表现为神经性溃疡

2级

较深溃疡，常合并软组织感染，无骨髓炎或深部脓肿

3级

深部溃疡，有脓肿或骨髓炎

4级

局限性坏疽（趾、足跟或前足背） ，其特征为缺血性坏疽，通常合并神经病变

5级

全足坏疽

Ⅰ级

坐位，5秒之内能不呛的一次饮下30ml温水

Ⅱ级

分两次咽下，能不呛地饮下

Ⅲ级

能一次饮下，但有呛咳

Ⅳ级

分两次以上饮下，有呛咳

Ⅴ级

屡屡呛咳，难以全部咽下

评分标准：Ⅰ级：正常；Ⅰ级，5秒以上或Ⅱ级：可疑吞咽功能异常；Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级：吞咽功能异常