党的二十大报告指出，实现中国式现代化必须有效应对人口老龄化，不断增进老年人福祉。随着老龄化程度加深，老年人照护需求越来越综合化、多样化、复杂化、个性化，对发展整合型照护服务提出了新的要求。首先，基于整合照护的理念，构建整合型养老照护服务模式的理想模型和整合内容。其次，对上海市养老照护服务现状调研，分析上海养老照护的经验和问题，如服务碎片化、专业支持不足、支付保障有待优化等问题。再次，对国内外整合型养老照护的服务模式进行梳理和经验借鉴。最后，从资源整合、服务整合、政策整合等角度，提出发展上海整合型养老照护服务模式的思路和建议。
“整合照护（integrated care）”是近年来欧盟各国在社会照料领域普遍推行的政策理念，可看作是对社会服务供给碎片化的有效回应，目前，越来越多的国家将其作为一项应对老龄化的重要战略。
一、整合型照护的内涵
（一）整合型照护
整合型照护目前尚未形成统一概念。世界卫生组织（WHO）认为老年人整合型照护是以人为核心、协调一致的护理模式，旨在健康老龄化背景下优化健康服务系统，最大化激发老年人的内在能力和功能能力，主要是健康护理服务与日常照料服务相结合，在健康护理服务方面整合社区内疾病预防、专业医疗等服务，在日常照料服务方面整合膳食供应、休闲娱乐等。“整合”的关键涉及制度、财务机制、组织、人员、信息层面，WHO在2017年出台了《整合型老年照护服务的实施指南》，强调老年人照料资源的整合要在多层面进行，基本方法是“全面评估—与老年人达成一致目标—设计综合性的照护计划—实施照护方案—社区参与及照护者支持—推荐方案及监督实施”。
美国整合型照护主要倡导者之一的Connie Evashwick将持续性护理定义为通过全面的医疗、心理健康和社会服务，跨越各级护理强度的、综合的、以客户为导向的服务和整合集成机制。Kodner等认为整合照护是在目标一致下，将规章制度、财务、服务单位、服务人员、被照护者等链接起来的一种方法或模式，主要目的是实现医疗和照护部门的协作。Lloyd等认为整合照护对不同主体来讲所侧重的地方不一样。国内学者郑研辉等认为整合照护的核心理念在于整合，从服务需求和服务效果为中心的双重导向机制下，从社区层面出发，加强组织管理、供给主体、照护内容和照护模式合作，提高服务质量和效率。王雯等在借鉴“就地老化”“整合照护”理念的基础上，将其界定为“以老年人实际需求为中心，在社区层面通过政府、市场、家庭等多主体协同合作，整合医疗、健康管理等资源，为老年群体提供连续、协调、系统、全面的支持，提升老年人的身心健康水平和生活质量”。
根据国内外有关研究和实践，整合型养老照护服务是以全生命周期为理论基础，以老年人的需求为出发点的服务模式，该模式以社区为依托，以居家为基础，以专业的养老服务机构和专业医疗队伍为支撑的高质量养老服务体系，是将长期照护、社会服务、社区服务和医疗卫生等多元力量整合为一体并建立合作伙伴关系而形成的模式，具有综合性、集成性和协调性特征。整合型养老照护服务能够最大程度降低失能风险，维持老年人的生活能力，保障有尊严的生活。
（二）整合型养老照护的要素及理想模型
整合型养老照护的特点主要是：以老年人为中心、基于社区和居家、整合资源、接续性服务等。与“医养结合”相比，整合型养老照护更加强调综合性、整合型照护，在服务保障方面，强调跨专业、跨学科的整合照护团队，满足老年人一体化需求；在服务流程方面，强调根据老年人的健康状况，制定照护计划，动态调整计划和服务；在服务内容方面，主要包括失能预防、长期照护、就医协助、临终关怀以及其他支持性服务。
根据整合型养老服务的理论基础和定义，结合老年人的身体状况等方式，整合型养老照护服务的理想模型如所示表1。
实现整合型养老照护服务模式，关键在于为老年人提供所需的整合型服务（全过程服务），核心在于资源整合（全景一站式）、专业整合（全人照护）、支付整合（全面统筹支付）等方面的统筹协调，这也是理想整合型养老照护模式的基础支撑（图1）。
二、上海整合型养老照护服务现状
（一）融合发展：医康体养相结合
近年来，上海不断优化资源配置，加强医养结合、康养结合、体养结合，打造老年人从健康预防到完全失能的全链条照护模式。
1.医养结合
第一类是机构层面的医养结合，包括养老机构内部设置医疗机构，医疗服务机构与未内设医疗机构的养老机构进行签约，开展“养老院﹢互联网医院”模式等。第二类是社区层面的医养结合，主要是综合为老服务中心内设社区卫生服务站点、护理站、家庭医生工作室、智慧健康驿站等，实现邻近医疗机构、互联网医院覆盖，以及社区卫生服务中心签约社区养老服务设施（如日托、综合为老服务中心等），为老年人提供所需的医养结合服务。第三类是居家层面的医养结合，主要包括长护险服务、社区卫生服务中心通过与老人签约以及家庭病床签约等形式为老人上门提供服务。
2.康养结合
康养结合多与医养结合协同发展，目前，医疗康复因其与医保支付直接关联，多数已纳入医养结合范畴；休闲康养主要是针对健康活力长者的服务；而在健康促进方面，社会性康复的服务项目、服务标准等较为缺乏，尚有较大的发展空间。
3.体养结合
2021年，上海发布《长者运动健康之家建设导则》（沪体群〔2021〕95号）政策文件，长者运动健康之家为老年人提供体质测试、基础健康检测、科学健身指导、慢性病运动干预、运动康复训练、健康知识普及和休闲社交等“一站式”运动康养服务。
（二）社区嵌入式养老模式
社区嵌入式养老是设施整合的重要布局。2019年11月，上海市民政局发布《上海市社区嵌入式养老服务工作指引》（沪民养老发〔2019〕27号），其主要框架是“1﹢2﹢3”，即1个15分钟养老生活圈、2级服务供给、3大服务场景（图2）。
社区综合为老服务中心是嵌入式养老服务的枢纽和平台，可统筹为老服务资源，完善社区养老服务网络，促进服务与需求信息对接，提升养老服务综合管理水平，形成一站式综合服务、一网覆盖的信息管理、一门式的办事窗口。服务包括专业照护类、助餐服务类、医养结合类、健康促进类、智能服务类、家庭支持类、养老顾问类、精神文化类共8大类24项服务。2022年，上海市民政局印发《上海市家门口养老服务站设置指引》（沪民养老发〔2022〕24号），主要提供“微日托”“微助餐”两项基本服务，“微健康”“微顾问”“微助浴”“微展厅”“微社交”“微生活”6项拓展服务，以及其他个性化服务。
（三）“床位联动转介”服务模式
上海静安区依托民政部“十四五”首批居家和社区基本养老服务提升行动项目，在全国首创了“五床联动”居家和社区整合性照护服务模式，即推动家庭养老床位、养老机构床位、家庭病床、医疗病床（区内一级、二级医院的治疗病床）和安宁疗护病床（临终关怀病床）“五床”之间的服务转介、信息互通、资源共享，形成相互可接续的联动模式。经过部分街镇的试点，2023年6月，静安区民政局、静安区卫生健康委印发《静安区“五床联动”整合性照护服务项目实施方案（试行）》（静民发〔2023〕3号），在全区14个街镇开展“五床联动”项目试点。2025年7月，在“五床联动”的基础上，出台了《上海市建立养老与医疗床位联动转介机制深化试点方案》。该机制旨在通过建立信息共享平台、统一评估标准、优化转介流程，实现医疗机构、养老机构、康复机构、社区服务机构之间的有效联动和高效转介，促进服务连续性，提高整体资源利用效率。
（四）机构延伸服务模式
2019年，《上海市开展家庭照护床位试点方案》（沪民养老发〔2019〕29号）印发，在上海中心城区先行试点，开展家庭照护床位试点工作。2023年10月，上海发布实施《关于积极推动本市家庭照护床位规范发展的实施意见》（沪民规〔2023〕11号），推动符合条件的养老服务机构，以家庭照护为基础，以居家环境适老化改造、智能化管理为支撑，将专业照护服务延伸至老年人家中，使老年人在家享受“类机构”的专业照护服务。
（五）企业探索的整合型模式
上海的养老机构在本土化的基础上，借鉴了美国PACE（program of all-inclusive care for the elderly）模式的优点，衍生出一些整合照护服务模式，如颐家的社区个案管理服务模式以及银康的全生命周期整合照护的医养结合模式。颐家将美国的PACE养老模式进行了中国本土化改造，逐渐发展出“医、护、康、养”四个服务维度。通过居家、社区、机构等多种服务业态，面向高龄、失能、失智等多种专病的全龄人群，运用六维360度AI智能测评，组建跨学科团队，提供专业医疗级的评估及方案制定、生活照护、康复护理等一站式、个性化且可动态调整的医养照护服务。上海虹口区银康老年公寓是一家引入PACE理念的养老机构，以“文化养老”和“康复养老”为特色，实现跨学科、跨专业整合照护团队多方位协同机制下的个案评估及照护，构建了健康管理、慢性病干预、康复护理和文化养老的整合照护体系。银康老年公寓在有限的场地内构建复合型功能，在院内搭建8小时日托床、24小时全托床、3个月喘息床、365天居家床和医疗护理床“五张床”整合照护模式，形成养老照护服务链条闭环。
三、上海整合型养老照护服务存在的问题
（一）服务供给碎片化
1.协调机制有待加强
近年来，养老服务供给主体呈现多样化趋势，客观上增加了部门协调的难度与成本。由于部门职责和供给侧重点不同，政策出台相互独立，缺乏沟通与协调，进而增加运行和管理成本。此外，养老服务存在资源紧缺与浪费并存的现象，管理部门的条块化也使得相关照护人员无法整合团队。尤其是“医”和“养”方面，虽然出台了床位联动转介机制的相关文件，但目前还处于探索阶段。在有些地方，服务的接续性不足，甚至出现临近养老院的护理院医生无法为养老院老人看病的情况。
2.服务供需不均衡
从需求端来说，老年人对养老服务需求多且分散，但支付意愿低。一是需求差异性大。身体情况、经济水平、文化水平等方面的差异会造成老年人对养老服务需求的差异。即使在同一街道内，也会有显著区别。二是需求分散化。老年人的部分需求服务频次低、服务地点分散化。以无障碍出行为例，企业出于成本考量，通常需要某一居住区内达到一定数量的老人提出需求后，才会统一安排设备帮助老人出行，在服务时效性和便捷性上都有所减损。三是消费的抑制性。目前，20世纪50年代之前出生的老年群体消费观念较为传统，支付意愿不强。因此，养老服务和项目的推进往往需要政府或者企业进行补贴，不利于养老产业的可持续发展。
从供给端来说，由于供给主体和侧重点不同，导致养老服务内容零散且孤立。不同的服务提供者落实养老政策的程度和力度存在差异。例如，人寿堂颐养院打造一站式综合养老项目，除基础养老服务外，还提供多元化的娱乐服务设施，认知症照护专区、智慧养老以及一对一个性化定制服务；而郊区某镇唯一镇级养老院，院区内部分建筑甚至为危房，硬件设施只能勉强满足老人使用，无任何智慧养老设施。
3.缺乏统一规范
硬件设施方面，养老服务设施存在名称、服务内容和服务规范不统一的情况。课题组随机抽查了13个综合为老服务中心进行调研，其中仅有4个名称为“综合为老服务中心”，其他9家均采用不同名称。名称不统一直接影响其知晓率。
软件服务方面，上海市的养老服务供给涵盖领域广泛，包括医疗护理、社交活动、康复、膳食、助浴、陪诊等。但不同领域的服务通常由不同的提供者负责，且不同的服务提供者有不同的标准和规定，导致服务质量难以保证。老年人需要与多家机构协调，从而降低了老年人接受服务的意愿。
4.数据信息分散
上海于2019年建立市级养老服务平台，并于2025年更新为基本养老服务平台。但目前平台尚未实现户籍、医疗、养老服务等信息的全面对接。从民政内部条线来看，依托大数据管理中心，各区数据能在一定程度上实现统一上报，但仍存在一定程度的信息不通畅问题。不少系统需要手工重复采集数据，很容易造成信息冗余、数据不一致、更新不及时等问题。线上和线下资源未形成统一合力，信息相对封闭，无法实现互联互通和信息共享，导致养老服务出现“碎片化”现象，无法得到有效整合。一些街镇或养老服务机构拥有多个信息系统，分别对应不同部门的要求和自身数据需要，重复录入、数据不一致等现象时有发生，降低了机构的管理效能。
（二）整合型照护专业支持不足
养老服务人才结构失衡除了体现在年龄、性别失衡和城乡差异外，最突出的是养老服务人才供给和专业化不足。一是医养结合专业人才缺口巨大。上海两证齐全的医养结合机构300余家，但参与医养结合的医师和养老护理人员均存在严重不足。调查中，最为缺乏的是康复医师，存在招人难、留人难、发展难的问题。二是新业态养老人才培养严重滞后。如个案管理师、陪护师、助浴师、康复辅助器具适配师等新业态的养老服务人员更是缺乏。三是养老服务人才队伍专业性有待提升。例如，养老护理员中级持证人员的服务水平有待提升；养老顾问多为兼职志愿者担任，其对养老有关政策和推荐合适养老服务方面的能力有待提升；老年社会工作者在资源协调和整体计划制定方面的水平有待提升等。四是跨学科团队尚未形成。我国养老服务人才职业类型、职业技能标准、国家职业资格偏少，社会化职业技能等级认定还不够规范和成熟，尚未形成完整的养老服务人才职业资格框架和管理服务体系。
（三）支付保障有待优化
1.养老服务支付面临困境
在长护险方面，一是服务项目覆盖不足。受资助额度限制等影响，大部分居家老人仅能获得每周数小时或十几小时的上门服务，且服务主要聚焦于照护方面，其他如康复辅具等生活照护尚未纳入，与重度失能老人实际需求相比仍有较大差距。二是资金筹措缺乏可持续性。上海长护险基金筹集目前尚未实行个人缴费，过度依赖医保基金。而目前，由于医保基金支付压力，养老服务统一需求评估较难评出，新增服务老人数量有限。在养老服务补贴方面，对需方的补贴额度普遍过低，不足以弥补养老服务，特别是长期照护服务需求。
2.多样化支付渠道割裂
目前，上海在养老服务支付方面支付渠道多、项目多，但存在碎片化现象。仅市级层面就有来自不同部门的几十项补贴政策文件，加上区级补贴文件，更是多且杂乱。各项政策也存在一些问题：一是在长护险与养老服务补贴方面，从事长护险的收入高于从事居家养老服务补贴，且服务内容不一致，但在服务时长上相互替代补充；同时，每个区域补贴标准不一，导致机构成本较高。二是在长护险与医保方面，主要是护理院与养老院之间的支付保障政策待遇差距过大。此外，养老机构普遍反映，长护险实施后，给付费用全部给了老年人，机构的管理成本增加，但未得到相应弥补，主要体现在信息系统费用、配套人员增加、照护计划制定等方面。
四、国内外整合型养老照护实践经验
（一）美国全方位老年人照护项目
美国的PACE模式服务对象为55岁及以上，且需要经过服务对象所在州认证确需入住护理院，但目前尚能在社区生活的老年人，目标是让那些体弱、患病、行动不便的老年人尽可能长期居住在社区。PACE的服务内容可分为三大类：医疗、康复以及社会支持性服务。PACE由专业的多学科服务小组提供服务，小组会对服务对象进行一次全面的综合性评估，制定个体化治疗方案，随后每年至少进行2次评估，决定是否需要修改治疗方案。PACE的经费主要来自美国两大主要公共医疗保障计划——医疗保险（medicare）和医疗补助（medicaid），采用资金整合方式，支付方式主要为打包定额支付，服务资金直接贯通。PACE作为一种整合型照护模式，实现了服务资源、各类资金与激励政策、服务团队的整合，为社区老年人提供一站式服务，提升服务效率。
（二）英国整合型老年人健康服务体系
自21世纪起，英国的医疗服务和社会照料服务开始探索整合，以提供整合型服务。在服务形式方面，英国创新改革实行协同工作制。国家卫生服务体系（NHS）和地方政府均有权根据实际情况和老人的需要委派服务，同时，地方政府和NHS将各自服务与对方服务合并，统一为老年人提供服务组合。在财务管理方面，为提高资金利用效率，避免独立预算造成的责任推脱，医疗部门和社会照料部门实行专用的合并预算，以资助一系列的医疗服务和社会照料服务。目前，支付方式包括打包支付、按人头支付、按服务项目支付以及按绩效支付。在服务模式方面，英国搭建“全科医疗服务、社区卫生服务、医院专科服务”三级卫生保健服务框架。在分级诊疗中，社区全科医生判断老年人是否需要转入更高级别医院；医院根据老年人出院前的评估结果为其安排辅助设备或家庭适老化改造，提供一揽子NHS等免费或适度收费的福利。对于术后需要短期护理的老年人，安排免费临时护理，帮助老年人尽可能独立生活，避免不必要的住院。同时，申请社会照料的老人经过需求评估后，可以选择家庭护理人员或私人助理提供照料。此外，英国重视将预防、康复的个案管理融入社区，从老年人自身需求出发，为其提供个性化整合照护，包括制订单护理计划、协调护理服务以及管理监督医疗照护等内容。
（三）深圳市整合照护服务
2020年，深圳市卫健委发布了《关于在罗湖区开展老年人整合照护服务体系建设试点工作的通知》（深卫健发〔2020〕12号），开展以罗湖医院集团为核心，社区健康服务中心为网络，延伸至居家整合照护服务，形成闭环式无缝衔接的整合照护服务体系。2023年，全国首部地方标准《深圳市老年人整合照护服务规范》发布。深圳整合照护的特点主要包括以下方面：一是以社区健康服务机构（包括社区医院、社区健康服务中心和社区健康服务站）为服务载体，通过供给方有限的资源整合组建整合照护服务团队，达到为老年人提供一站式、一体化和个性化照护服务的目标。二是对老年人照护需求进行规范化和标准化评估，制定切实可行的整合照护服务流程、服务内容及要求。
（四）青岛市长护险购买整合式服务实践经验
青岛市早在2012年就率先建立了以医疗护理保障为主的长期护理保险制度。2018年在总结前期试点经验的基础上，建立了保障整合式照护服务的新型长期护理保险制度。其保障内容为：一是基本生活照料，重点提供技术性较强或家庭照料者不能独立完成的60个服务事项。二是与基本生活照料密切相关的医疗护理服务，包括治疗急性期后的健康管理和维持性治疗、长期护理、安宁疗护、临终关怀、精神慰藉等服务内容。三是设立延缓失能失智预防保障金，为半失能人员、轻中度失智人员和高危人群提供身体功能维护等训练和指导，强化预防，延缓失能失智。其主要特点为：一是在保障内容上，突出实用性，兼顾医疗和生活照料。二是坚持以需求为中心，实行整合式照护模式，满足不同群体多样化需求。对参保人迫切需要的多层面需求统筹考量，突出护理机构全链条服务，既能在养老护理院和居家提供专业化服务，又能为家庭照料者提供技能培训和技术指导，促进医疗、养老、照护服务等各类资源深度整合。要求同一家机构对参保人的需求进行统筹考虑和整体提供，解决照护服务碎片化问题。三是坚持市场化、专业化运作，形成以民营护理机构、商业保险机构为主体的服务力量。四是坚持标准化、信息化，使监督管理更加精准，经办服务更加便捷。
五、整合型养老照护服务发展的思考
（一）建立常态化沟通协作机制
1.破除部门壁垒增强部门合作
一是在市级层面，强化常态化的沟通机制，可通过联席会议加强各部门之间的沟通协商，分享信息，提高凝聚共识；系统梳理养老及有关领域的政策文件，加强政策的系统性，减少政策碎片化现象。二是在区级层面，可建立区级整合型养老服务工作平台，加强对养老服务的管理、支持、指导、监督等，发挥其在区域养老服务资源整合、信息平台推广应用、行业监管指导等方面的作用。三是在街镇层面，可依托街镇党建工作协调委员会，建立议事协商机制，组织辖区内养老有关主体和单位，发挥全过程人民民主机制作用，定期召开协商会议，解决区域内养老照护过程中汇总的重点难点问题。
2.强化信息整合，搭建供需平台
首先，充分发挥上海市级养老服务平台的作用，建设集医康养护于一体的综合为老服务平台，将信息平台与有关职能部门数据进行对接，打破部门间的政策和数据鸿沟。其次，将综合为老服务平台打造成整合型养老照护的供需对接平台，其中纳入老年人有关需求和养老服务相关资源。最后，加强数据的互动性和双向性，开放老年人及其家属的数据通道，让老年人及其家属能及时了解服务机构相关资质和情况，增强服务的获得感和满意度。
（二）建立综合性服务高效衔接机制
1.以社区居家为重点，优化设施布局
一是加强养老服务设施布局规划，综合考虑地区发展水平、财力状况、老年人需求情况等因素，对政策进行优化，设置整合型养老的服务设施设置标准；二是加强社区养老服务设施供给，鼓励连锁化居家社区养老服务机构发展，增强嵌入式养老服务机构和专业养老机构的辐射能力，支持提供延伸服务；三是促进多元主体参与，引导支持实力强、服务佳、口碑好的国有企业、民营企业、社会组织等多元市场主体参与基本养老服务供给。
2.建立分层分类资源整合模式，提供整合服务
一是在资源整合方面，将现有的养老服务设施和资源共同纳入整合型养老服务工作平台，进一步明确不同类型设施的职责、功能定位、服务范围等；二是在资源整合的基础上，加强服务整合，整合健康照护服务、生活照护服务、支持服务以及其他服务，充分覆盖包括预防、慢性病管理、就医治疗、康复治疗、长期照护和安宁疗护等全周期的养老服务；三是优化养老照护服务一体化的床位联动转介机制，建立以老年人统一需求评估为抓手的照护转介机制，加强个案管理，强化养老服务的接续性和综合性，进一步推广床位联动的服务整合和转介优势。
（三）建立整合型专业服务队伍体系
一是在区或街镇层面整合多学科养老服务人才队伍资源库，组建多学科专业人员团队，具体包括覆盖养老照护服务有关的人员，如养老护理员、养老顾问、营养师、社会工作者、康复师、陪护师、助浴师、辅具适配师以及护士等。二是发展社区老年人个案管理队伍，充分发挥养老顾问和养老社工的作用，在跨学科团队中起到组织、沟通、协调作用，为老年人提供一体化的服务计划，并为其他专业人员提供信息和资源支持。三是定期对养老服务人员队伍开展培训，提升服务能力，重点培养新业态养老服务从业人员；对于复合型人才，如医养结合人才等加大培养和支持力度。四是加强养老服务人才队伍建设的政策支持，为养老服务人员的职业化、专业化发展等提供保障。
（四）建立多层次长期护理保障制度
1.形成以长护险为主体的支付保障格局
建立健全相关保险和福利及救助相衔接的长期照护保障制度，逐步形成以长期护理保险为基础，养老照护补贴为配套、商业照护保险为补充的多层次保障格局，重点满足失能、认知障碍、高龄等老年人的养老服务需求。一是完善长期护理保障制度，将其作为以老年人需求为中心，提供连续性、整合型的照护服务最主要的支付保障。二是探索更加公平更有效率的照护补贴制度，对低收入的高龄、独居、失能等特殊困难老年人，采取政府补贴的形式，为其基本养老服务提供保障。三是支持发展基于个人自愿原则的惠民型商业护理保险及互助保险体系作为补充，以满足支付多样化、个性化的服务需求。
2.统筹支付资金保障
一是创新养老服务资金保障模式。可建立长期护理保障专项救助基金，资助特困人员、低收入群体等政策保障对象参加长期护理保险，并对保障对象长期护理保险待遇之外的自付费用进行二次补助。二是做好医保基金和长期护理保障基金的统筹工作，支持以老年人实际需求为中心提供连续性、整合型的健康和照护服务。引导医疗机构更加关注预防保健、健康管理、康复护理等服务，让长期护理保障制度重点支持社区服务、上门服务发展。三是进一步扩大长护险的支付范围，将老年人较为需要的照护相关的服务纳入其中，如康复辅助器具社区租赁等服务。
来源：《上海城市管理》编辑部。文 \ 郭兰兰 \ 郑欣沂 \ 王馨珏，上海市民政科学研究和国际交流中心。本次图文为网络公开信息资料，不代表本账号观点，不构成任何操作建议，仅供参考。如有侵权，请第一时间告知我们进行删除。
